CUESTIONARIO 5. (16-10-2012)

VENTAJAS Y PECULIARIDADES DEL ABORDAJE QUIRÚRGICO DEL ANCIANO.
 
El aumento de la esperanza de vida se traduce en un aumento del número de pacientes geriátricos, y de tratamientos encaminados a  mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Es por ello que actualmente el 40% de la actividad quirúrgica se entra en el tratamiento de pacientes mayores de 65 años.

Actualmente la edad no representa por sí misma un factor de riesgo para la cirugía.

Los pacientes de edad avanzada muestran una alta incidencia de enfermedades asociadas como la enfermedad coronaria (50%), arritmias cardíacas (20%) e insuficiencia cardíaca congestiva (10%). Y un mayor riesgo quirúrgico.

Evaluación preoperatorio de los pacientes y medidas de prevención de complicaciones.

Es necesaria una correcta valoración preanestésica del riesgo cardiovascular y la adecuada monitorización durante la intervención para la detección y tratamiento de las posibles complicaciones hemodinámicas asociadas al procedimiento.

 

La clasificación ASA preoperatoria en las personas mayores de 75 y ASA III y IV es significativamente mayor.

 

 

Los pacientes mayores de 80 años tienen un mayor índice de complicaciones que los menores de esa edad, basándose en la mayor prevalencia de procedimientos de urgencia, una mayor tasa de conversión a cirugía abierta, más complicaciones intraoperatorias y más complicaciones propias de la enfermedad.

Hay que valorar, que muchos de estos pacientes están sometidos a tratamientos antihipertensivos, como diuréticos que reducen el volumen intravascular y los tratados con IECA y ARA II se adaptan peor a la disminución del retorno venoso, provocando graves hipotensiones y bradicardia durante la anestesia. Por ello debería considerarse el cese de estos fármacos 2 horas previas a la cirugía. El aplazamiento de la cirugía debe tenerse en cuenta cuando la PAD esté por debajo de 110-120 mmHg.
 
Los pacientes con enfermedad cardíaca suele estar en tratamiento heparínico por lo que presentan mayor riesgo de hemorragia. Por ello es necesario realizar una correcta evaluación del estado de coagulación previo a la cirugía.
 
Los cambios fisiológicos normales por la edad incrementan la probabilidad de  alteraciones de la función renal durante la cirugía y el postoperatorio (fallo renal agudo con una mortalidad asociada del 50%).

Determinados tipos de cirugía como la cardiaca, la aórtica y la del tracto biliar están asociadas con mayor riesgo de fallo renal agudo.

Las técnicas de cirugía mínimamente invasivas pueden prevenir estas complicaciones ya que suponen una menor agresión quirúrgica.

En general, en la fase preoperatorio se ha de valorar el llamado riesgo quirúrgico, que se evalúa teniendo en cuenta factores como:

  1. Valoración física: control de enfermedades crónicas preexistentes y valoración de pruebas complementarias básicas como analíticas, radiografía de tórax y electrocardiogramas, u otras más específicas como pruebas de función respiratoria, etc.
  2. Valoración funcional: saber como realiza el paciente sus actividades básicas e instrumentales antes de la intervención va a dar mucha información sobre como se va a soportar la cirugía y fijar objetivos realistas para la recuperación.
  3. Valoración psicológica: no solo conocer la carga emocional que va asociada directamente con la cirugía, sino el estado cognitivo previo y prever un síndrome confusional.
  4. Valoración social: es importante conocer el entorno al que ha de volver el paciente mayor tras la intervención quirúrgica.
  5. Tipo de cirugía: es evidente que hay tipos de cirugía con mayor riesgo.
  6. Tipo y tiempo de anestesia: los ancianos son más sensibles a los efectos anestésicos por los cambios en el metabolismo de los fármacos que los adultos jóvenes, retrasando el tiempo de recuperación anestésica.
Es importante entrar en la cirugía en el mejor estado general, con adecuada ventilación y oxigenación, sin desequilibrios hidroelectrolíticos, con un volumen intravascular adecuado y constantes vitales normalizadas. Así como adecuar los fármacos que tome el paciente, asegurar una adecuada nutrición, ya que la malnutrición retrasa la cicatrización y favorece la infección postoperatoria y aumenta la mortalidad.  

Medidas postoperatorias para prevención de complicaciones.

 En general, los ancianos tienen una estancia más alargada, reflejo de una tasa de conversión mayor y del número aumentado de complicaciones con respecto a  la población general que se somete a intervenciones quirúrgicas.
 
Una de las preocupaciones en el periodo postoperatorio de los ancianos es la función respiratoria. Los valores preoperatorios de la capacidad vital forzada (FVC) y del volumen espiratorio forzado son significativamente menores en los ancianos mientras que la FVC, FEV y el flujo espiratorio forzado se deprimen menos de los ancianos a las 24 horas tras la cirugía y se recuperan mas rápidamente a los 7 días de la operación.

 El edema agudo de pulmón podría estar asociado a una excesiva fluidoterapia, por ello es necesario llevar a cabo una correcta fluidoterapia perooperatoria.

Debido al  descenso de la función renal de los ancianos se debe mantener un volumen intravascular normal evitar la hipovolemia para evitar un  fallo renal agudo, prestando atención meticulosa al balance de sodio y agua y a la dosis de los fármacos utilizados.

Respecto a los cuidados posoperatorios inmediatos, en los pacientes mayores se ha de tener especial cuidado con:

·    Nivel de conciencia: del 15 al 30% (dependiendo del tipo de intervención) de los pacientes ancianos que se someten a una cirugía mayor desarrollan un síndrome confusional, por causas como los efectos de los anestésicos, el dolor, las alteraciones en la oxigenación y los electrolitos, entre otras. La prevención de este síndrome confusional es muy importante, ya la mortalidad en estos pacientes es de hasta el 30%.

·    Función respiratoria: en la cirugía mayor hay una disminución en la movilidad de la caja torácica, cosa que conlleva microcolapsos en la base de los pulmones y disminución en la movilización de la mucosidad bronquial, empeorando la oxigenación. Asimismo, el reflejo laríngeo puede estar disminuido en las personas mayores, contribuyendo al riesgo de aspiración bronquial.

·    Función hemodinámica: en los pacientes mayores la disminución de la capacidad de recuperación cardiovascular hace que en estos pacientes sea más fácil la descompensación por sobreesfuerzo tras la cirugía y exista también un mayor riesgo de hipotermia posquirúrgica.

·    Control del dolor: Un mal manejo del dolor contribuye a alargar el proceso de recuperación; aunque es cierto que los analgésicos pueden interaccionar con otros fármacos concomitantes o enfermedades asociadas, negar su uso también tiene sus consecuencias graves.

·    Prevención y detección de complicaciones: tales como tromboembolismo, neumonía, síndrome confusional, arritmia, insuficiencia cardiaca, ulceras por presión, infección urinaria… Por ello es importante la movilización precoz y la retirada de soportes ventilatorios, catéteres y sondajes.

 
Adela Blázquez