CUESTIONARIO 5. (16-10-2012)
VENTAJAS Y PECULIARIDADES DEL PACIENTE QUIRÚRGICO ANCIANO
El aumento de la esperanza de vida se traduce en un aumento del número de
pacientes geriátricos, y de tratamientos encaminados a mejorar la calidad de vida de estos
pacientes.
Es por ello que actualmente el 40% de la actividad quirúrgica se entra en
el tratamiento de pacientes mayores de 65 años.
Actualmente la edad no representa por sí misma un factor de riesgo para la
cirugía.
Los pacientes de edad avanzada muestran una alta incidencia de enfermedades
asociadas como la enfermedad coronaria (50%), arritmias cardíacas (20%) e
insuficiencia cardíaca congestiva (10%). Y un mayor riesgo quirúrgico.
Evaluación preoperatorio de los pacientes y medidas de
prevención de complicaciones.
Es necesaria una correcta valoración preanestésica del riesgo
cardiovascular y la adecuada monitorización durante la intervención para la
detección y tratamiento de las posibles complicaciones hemodinámicas asociadas
al procedimiento.
Los pacientes mayores de 80 años tienen un mayor índice de complicaciones
que los menores de esa edad, basándose en la mayor prevalencia de
procedimientos de urgencia, una mayor tasa de conversión a cirugía abierta, más
complicaciones intraoperatorias y más complicaciones propias de la enfermedad.
Hay que valorar, que muchos de estos pacientes están sometidos a
tratamientos antihipertensivos, como diuréticos que reducen el volumen
intravascular y los tratados con IECA y ARA II se adaptan peor a la disminución
del retorno venoso, provocando graves hipotensiones y bradicardia durante la
anestesia. Por ello debería considerarse el cese de estos fármacos 2 horas
previas a la cirugía. El aplazamiento de la cirugía debe tenerse en cuenta
cuando la PAD
esté por debajo de 110-120 mmHg.
Los pacientes con enfermedad cardíaca suele estar en tratamiento heparínico
por lo que presentan mayor riesgo de hemorragia. Por ello es necesario realizar
una correcta evaluación del estado de coagulación previo a la cirugía.
Los cambios fisiológicos normales por la edad incrementan la probabilidad
de alteraciones de la función renal
durante la cirugía y el postoperatorio (fallo renal agudo con una mortalidad
asociada del 50%).
Determinados tipos de cirugía como la cardiaca, la aórtica y la del tracto
biliar están asociadas con mayor riesgo de fallo renal agudo.
Las técnicas de cirugía mínimamente invasivas pueden prevenir estas
complicaciones ya que suponen una menor agresión quirúrgica.
En general, en la fase preoperatorio se ha de valorar el llamado riesgo
quirúrgico, que se evalúa teniendo en cuenta factores como:
- Valoración física: control de enfermedades crónicas
preexistentes y valoración de pruebas complementarias básicas como
analíticas, radiografía de tórax y electrocardiogramas, u otras más
específicas como pruebas de función respiratoria, etc.
- Valoración funcional: saber como realiza el paciente
sus actividades básicas e instrumentales antes de la intervención va a dar
mucha información sobre como se va a soportar la cirugía y fijar objetivos
realistas para la recuperación.
- Valoración psicológica: no solo conocer la carga
emocional que va asociada directamente con la cirugía, sino el estado
cognitivo previo y prever un síndrome confusional.
- Valoración social: es importante conocer el
entorno al que ha de volver el paciente mayor tras la intervención
quirúrgica.
- Tipo de cirugía: es evidente que hay tipos de cirugía con mayor
riesgo.
- Tipo y tiempo de anestesia: los ancianos son más sensibles a los efectos
anestésicos por los cambios en el metabolismo de los fármacos que los
adultos jóvenes, retrasando el tiempo de recuperación anestésica.
Es importante entrar en la cirugía en el mejor estado general, con adecuada
ventilación y oxigenación, sin desequilibrios hidroelectrolíticos, con un
volumen intravascular adecuado y constantes vitales normalizadas. Así como
adecuar los fármacos que tome el paciente, asegurar una adecuada nutrición, ya
que la malnutrición retrasa la cicatrización y favorece la infección
postoperatoria y aumenta la mortalidad.
Medidas postoperatorias para prevención de
complicaciones.
En general, los ancianos tienen una estancia más alargada, reflejo de una
tasa de conversión mayor y del número aumentado de complicaciones con respecto
a la población general que se somete a
intervenciones quirúrgicas.
Una de las preocupaciones en el periodo postoperatorio de los ancianos es
la función respiratoria. Los valores preoperatorios de la capacidad vital
forzada (FVC) y del volumen espiratorio forzado son significativamente menores
en los ancianos mientras que la
FVC , FEV y el flujo espiratorio forzado se deprimen menos de
los ancianos a las 24 horas tras la cirugía y se recuperan mas rápidamente a
los 7 días de la operación.
El edema agudo de pulmón podría estar asociado a una excesiva
fluidoterapia, por ello es necesario llevar a cabo una correcta fluidoterapia perooperatoria.
Debido al descenso de la función renal de los ancianos se
debe mantener un volumen intravascular normal evitar la hipovolemia para evitar
un fallo renal agudo, prestando atención
meticulosa al balance de sodio y agua y a la dosis de los fármacos utilizados.
Respecto a los cuidados posoperatorios inmediatos, en los pacientes mayores
se ha de tener especial cuidado con:
·
Nivel de conciencia: del 15 al 30%
(dependiendo del tipo de intervención) de los pacientes ancianos que se someten
a una cirugía mayor desarrollan un síndrome confusional, por causas como los
efectos de los anestésicos, el dolor, las alteraciones en la oxigenación y los
electrolitos, entre otras. La prevención de este síndrome confusional es muy
importante, ya la mortalidad en estos pacientes es de hasta el 30%.
·
Función respiratoria: en la cirugía mayor
hay una disminución en la movilidad de la caja torácica, cosa que conlleva
microcolapsos en la base de los pulmones y disminución en la movilización de la
mucosidad bronquial, empeorando la oxigenación. Asimismo, el reflejo laríngeo
puede estar disminuido en las personas mayores, contribuyendo al riesgo de
aspiración bronquial.
·
Función hemodinámica: en los pacientes
mayores la disminución de la capacidad de recuperación cardiovascular hace que
en estos pacientes sea más fácil la descompensación por sobreesfuerzo tras la
cirugía y exista también un mayor riesgo de hipotermia posquirúrgica.
·
Control del dolor: Un mal manejo del
dolor contribuye a alargar el proceso de recuperación; aunque es cierto que los
analgésicos pueden interaccionar con otros fármacos concomitantes o
enfermedades asociadas, negar su uso también tiene sus consecuencias graves.
·
Prevención y detección
de complicaciones: tales como tromboembolismo, neumonía, síndrome confusional, arritmia, insuficiencia
cardiaca, ulceras por presión, infección urinaria… Por ello es importante la
movilización precoz y la retirada de soportes ventilatorios, catéteres y
sondajes.
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